職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)收入用于建立統(tǒng)籌基金和劃入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用;個(gè)人賬戶資金主要用于支付個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用、藥店購(gòu)藥和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用。
(一)個(gè)人賬戶支付
在繼續(xù)執(zhí)行原有個(gè)人賬戶使用范圍的基礎(chǔ)上,擴(kuò)大使用范圍至以下內(nèi)容：
1、用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的“三個(gè)目錄”外的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售店購(gòu)買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等費(fèi)用。
2、支付參保人員在區(qū)內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用除國(guó)家免疫規(guī)劃、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目外的預(yù)防接種疫苗費(fèi)用。
3、用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的體檢費(fèi)用。
4、用于支付參保人員本人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品(經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)管部門審批或備案的產(chǎn)品)費(fèi)用,但不包含帶有投資理財(cái)性質(zhì)、保險(xiǎn)期內(nèi)返還條款的產(chǎn)品。
個(gè)人賬戶資金不得用于購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品,化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品。
(二)辦理住院手續(xù)
參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí)，必須持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡(社會(huì)保障卡)和居民身份證，以便醫(yī)院核實(shí)患者身份并錄入費(fèi)用信息。如因特殊情況沒(méi)有攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡就醫(yī)，應(yīng)向醫(yī)院說(shuō)明情況，并于3日內(nèi)將醫(yī)療保險(xiǎn)卡和居民身份證交給醫(yī)院辦理補(bǔ)錄手續(xù)，否則住院費(fèi)用由個(gè)人全額先行支付。
(三)住院費(fèi)用承擔(dān)
參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用符合藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(即：三個(gè)目錄)并超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，其中：乙類藥品需患者首先自負(fù)10%，大型檢查及醫(yī)用材料患者首先自負(fù)2%;床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院80/天，二級(jí)醫(yī)院60/天，一級(jí)醫(yī)院40/天?；踞t(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由現(xiàn)行的8萬(wàn)元，提高至60萬(wàn)元。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低為首次住院的70%，三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低為首次住院的50%。參保人員連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算。
(四)門診特殊病待遇
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員符合門診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)且符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用, 不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按比例支付，支付比例為90%。參保人員享受門診特殊待遇不受認(rèn)定醫(yī)院限制，但不得在同一時(shí)限內(nèi)重復(fù)享受門診特殊病待遇。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病調(diào)整至34個(gè)大類共49個(gè)病種(認(rèn)定病種及審批條件、標(biāo)準(zhǔn)可咨詢醫(yī)保辦)。
(五)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充保險(xiǎn)
參保人員因住院或門診特殊病就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線以上且符合“三個(gè)目錄”內(nèi)統(tǒng)籌基金未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi),以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”且不屬于《城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不子支付的費(fèi)用清單》的費(fèi)用,首先由參保人員個(gè)人賬戶余額支付3000元,個(gè)人賬戶余額不足的由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān),其余費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)充按規(guī)定比例報(bào)銷。
(六)門診就醫(yī)流程
(七)住院就醫(yī)流程
(八)門診特殊病認(rèn)定、審批流程
(九)門診特殊病就診流程
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